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Investigator’s Signature: Date:     ÌÇÐÄ´«Ã½ Consider printing on letterhead 15AUG13  )+6JKMNðáÒÀ¬‘ygUgA0 h|Ã5�>*CJOJQJ^JaJ&h®q\h|Ã5�>*CJOJQJ^JaJ#h®q\h|Ã5�CJOJQJ^JaJ#h®q\h|Ã>*CJOJQJ^JaJ.hR�5�B*CJOJQJ^JaJmH phsH 4h®q\h|Ã5�B*CJOJQJ^JaJmH phsH &h�k�h|Ã5�>*CJOJQJ^JaJ#h"Dâh|Ã5�CJOJQJ^JaJh|Ã5�CJOJQJ^JaJhR�5�CJOJQJ^JaJh�|e5�CJOJQJ^JaJ 9NOPVeox~‰—óóóäóØØØØÅÅÅ­­­­$ Æ dÌ`'$Ifa$gdå toÆ;‹ºf$ Æ dÌ`'$Ifa$gdå t Æ€P¤<gd|Ã$ Æ dÌ`'a$gdR� Æ dÌ`'gd|ÃNOP|}®¯¶·¸¹¿ÀÁÂÈÉÊËÑÒÓÔÚÛïÛɵɣ’„ve’„ve’„ve’„ve’P(h®q\h|ÃCJOJQJ^JaJmH sH  hå thËw¨CJOJQJ^JaJhËw¨CJOJQJ^JaJhR�CJOJQJ^JaJ hå thR�CJOJQJ^JaJ#hå thR�>*CJOJQJ^JaJ&hå thR�5�CJH*OJQJ^JaJ#hå thR�5�CJOJQJ^JaJ&h®q\hR�5�>*CJOJQJ^JaJ hR�5�>*CJOJQJ^JaJ— ®ª—$ Æ dÌ`'$Ifa$gdå tT$ Æ dÌ`'$EÆ€�»ºFIfa$gdå t®¯ëkd$$If–lÖ”;Öˆ”ÿzí`!Ó)F2€s€s€s€sss tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö²26ööÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö4Ö laöpÖ<ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿytËw¨¯°±²³´µïï×׺º Æf°€èP¸ $Ifgdå toƆ»ºF Æf°€Ê$Ifgdå toƵ‹ºf Æ dÌ`'$Ifgdå tµ¶ëkdó$$If–lÖ”´Öˆ”ÿzí`!Ó)F2€s€sssss tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö²26ööÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö4Ö laöpÖ<ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿytËw¨¶·¸¹º»¼½¾ïïïïÜÜÄÄ Æf°€èP¸ $Ifgdå t Æf°€Ê$Ifgdå t Æ dÌ`'$Ifgdå t¾¿ékdæ$$If–lÖÖˆ”ÿzí`!Ó)F2€s€sssss tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö²26ööÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö4Ö laöpÖ<ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿytËw¨¿ÀÁÂÃÄÅÆÇïïïïÜÜÄÄ Æf°€èP¸ $Ifgdå t Æf°€Ê$Ifgdå t Æ dÌ`'$Ifgdå tÇÈékdÕ$$If–lÖÖˆ”ÿzí`!Ó)F2€s€sssss tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö²26ööÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö4Ö laöpÖ<ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿytËw¨ÈÉÊËÌÍÎÏÐïïïïÜÜÄÄ Æf°€èP¸ $Ifgdå t Æf°€Ê$Ifgdå t Æ dÌ`'$Ifgdå tÐÑékdÄ$$If–lÖÖˆ”ÿzí`!Ó)F2€s€sssss tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö²26ööÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö4Ö laöpÖ<ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿytËw¨ÑÒÓÔÕÖרÙïïïïÜÜÄÄ Æf°€èP¸ $Ifgdå t Æf°€Ê$Ifgdå t Æ dÌ`'$Ifgdå tÙÚékd³$$If–lÖÖˆ”ÿzí`!Ó)F2€s€sssss tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö²26ööÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö4Ö laöpÖ<ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿytËw¨ÚÛW X Y Ž � � ‘ ’ “ Ç È Ê Ë Í Î Ð Ñ Ó Ô ì í úòííææææææ×ÕÕÕÕÕÕÕÕÕÍÕ$a$gdR�„»„Eÿ¤^„»`„Eÿgd|ägd|ÃgdR� & FgdR�gd|ÃÛV W X Y � Ž ’ “ ­ ³ À Ç È É Ë Ì Î Ï Ñ Ò Ô ëÙDz�‹yd�N�NJB>B>B>B>holRjholRUh^+h®q\h|Ã>*CJOJQJ^JaJmH sH (h®q\hR�CJOJQJ^JaJmH sH "hR�CJOJQJ^JaJmH sH "h|ÃCJOJQJ^JaJmH sH (h®q\h|ÃCJOJQJ^JaJmH sH (hR�hR�CJOJQJ^JaJmH sH "hR�CJOJQJ^JaJmH sH "h|ÃCJOJQJ^JaJmH sH (h®q\h|ÃCJOJQJ^JaJmH sH Ô ë ì í      òáÝ̸ݴ°h^holR&hŠ_shËw¨5�6�CJOJQJ^JaJ hËw¨5�6�CJOJQJ^JaJhËw¨ hŽShËw¨CJOJQJ^JaJhËw¨CJOJQJ^JaJí     ÷õõõ$a$gd�|e9&P1�h0:pZt°à= °Ð/!° "° #�Ð$�´%°°ð°Â �Äñ$$If–!vh5Ös5Ös5Ös5Ös5Ös5Ös#vs:V –l”; 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